Затяжний кашель у дитини лікування починається з діагностики

Затяжний кашель у дитини - досить часта причина звернення до педіатра, оскільки загальновідомо, що кашель може бути симптомом серйозної патології. Однак певні труднощі із встановленням причини затяжного кашлю нерідко призводить до невиправданого призначення медикаментозної терапії (нерідко тривалої), що негативно впливає на здоров'я дітей. Отже, першим помічником будь-якого педіатра має стати простий та зрозумілий алгоритм діагностики затяжного кашлю у дитини.

Затяжний кашель послужив приводом для створення безлічі посібників (англ. guide), присвячених його лікуванню та діагностиці. Одним з останніх у цій галузі стала робота Prolonged cough in children (Затяжний кашель у дітей) фінського педіатра Ханну Яланко (Hannu Jalanko), представлена Duodecim Medical Publications Ltd.; 2001 Nov 17, що є спираються на дані доказової медицини послідовні вказівки, що стосуються діагностики затяжного кашлю в дітей віком. Саме на основі цієї роботи і побудовано цей матеріал.

Затяжний кашель у дитини (нагадаємо, що затяжним вважається кашель, що триває більше трьох тижнів) вимагає ретельного обстеження (при необхідності – бронхоскопічного) для виключення алергії, астми, гастроезофагального рефлюксу та інших можливих причин цього симптому – це аксіома.

Приділимо увагу алгоритму діагностики затяжного кашлю.

Затяжний кашель: причини

Найбільш ймовірними причинами затяжного кашлю у дитини є:

Інфекційно-запальні захворювання:
локальні інфекційно-запальні захворювання
загальні інфекційно-запальні захворювання
рецидивні інфекції
Алергічні захворювання (астма)
Гіперреактивність дихальних шляхів у період реконвалесценції.
Сторонні тіла дихальних шляхів.
Дратівливий вплив зовнішніх факторів (сигаретний дим та ін.)
Гастроезофагеальний рефлюкс
Психогенні фактори.

Затяжний кашель у дитини: інфекційно-запальні захворювання

Затяжний кашель у дітей, викликаний локальною інфекцією, найчастіше асоційований із такими захворюваннями як:

середній отит (зазвичай ексудативний) – кашель пов'язані з рефлекторним роздратуванням кашлевих центрів;
підгострий синусит – кашель (типовий час появи – ніч та ранок) пов'язаний з постназальним затіком (рефлекторним подразненням дихальних шляхів через стікання слизу по задній стінці глотки).

Діти старшого віку кашель може бути єдиним проявом цих захворювань.

Затяжний кашель у дітей, спричинений локальною інфекцією: алгоритм діагностики

Для виключення такої причини затяжного кашлю у дитини, як середній отит, необхідно досліджувати барабанні перетинки за допомогою пневматичного отоскопу або з визначенням акустичного опору (acoustic impedance). Простого візуального огляду недостатньо;
Для виключення підгострого синуситу рекомендується такий метод діагностики як ультразвукове дослідження – цей метод значно безпечніший за рентгенографію, і може бути застосований багаторазово.

Затяжний кашель у дітей може бути викликаний такими загальними інфекціями як кашлюк, мікоплазмоз, хламідіоз. Для виключення цих причин затяжного кашлю у дитини слід:

Освіжити знання про клінічні прояви цих інфекцій;
Мати на увазі,що кашель, асоційований з легеневим мікоплазмозом та/або хламідіозом, може продовжуватися протягом декількох тижнів і нагадувати типовий кашлюковий кашель.

Щоб уникнути помилки, необхідно провести бакпосів.

Рецидивна інфекція як причина затяжного кашлю у дітей повинна бути розглянута у світлі того, що «затяжний кашель» насправді може виявитися «свіжим кашлем» - тобто зовсім не наслідком старого захворювання, а симптомом нового. Розпізнати рецидивну інфекцію допоможе ретельний збір сімейного анамнезу щодо наявних захворювань.

Затяжний кашель у дитини: алергічні захворювання (астма)

Астма проявляється утрудненням дихання, пов'язаним з набряком слизової оболонки бронхів та бронхоспазмом. Кашель при цьому обумовлений як механічною перешкодою для дихання (обструкцією бронхів), так і гіперреактивністю їхньої слизової оболонки.

Астма як причина затяжного кашлю у дитини має бути запідозрена якщо:

При аускультації у фазі видиху повторно вислуховуються хрипи.
Максимальна швидкість видиху (з урахуванням віку, статі та зростання) нижча за норму.
Показники максимальної швидкості видиху (МСВ) періодично знижуються на 20%.
Максимальна швидкість видиху (МСВ) на 15% знижується після навантаження та підвищується після інгаляції симпатоміметиків (на 15% і більше).

Методика розрахунку діючої речовини представлена Program 1 of the corresponding full text guideline available on the EBM Web site.

Зверніть увагу: у дітей раннього віку пробне лікування симпатоміметиками (або інгаляційними стероїдами) може виявитися єдиним методом діагностики астми.

Важливе діагностичне значення мають:

характер клінічнихпроявів захворювання;
характер видиху та супроводжуючі його звукові феномени (у дітей старшого віку обов'язкова аускультація на форсованому видиху);
бронходиляційний тест та/або тест із вільним навантаженням.

Затяжний кашель у дитини: гіперреактивність дихальних шляхів у період реконвалесценції

Гіперреактивність бронхів внаслідок перенесених вірусних та мікоплазмових інфекцій може зберігатися кілька тижнів. Найбільш важливим симптомом цього стану є напади кашлю під час фізичних вправ та в холодну погоду.

Затяжний кашель у дитини через гіперреактивність дихальних шляхів у період реконвалесценції можна запідозрити, якщо напади кашлю виникають:

у нічний час;
під час фізичного навантаження (врахуйте: бронхоспазм, пов'язаний з фізичним навантаженням, запобігає недокромілу натрію (рівень доказовості =A; Evidence Summary available on the EBM Web site));
при контакті з холодом (зокрема з холодною водою).

Затяжний кашель у дитини: чужорідні тіла дихальних шляхів

Затяжний кашель у дитини може бути спричинений аспірацією стороннього тіла. При цьому кашель може бути єдиним симптомом даного стану, і спостерігатися протягом тривалого часу (тижня і навіть місяців), перш ніж його причина буде встановлена. Тому при виявленні причин затяжного кашлю у дитини насамперед необхідно виключити аспірацію чужорідного тіла.

Як метод діагностики настійно рекомендується бронхоскопія – рентгенографія допомагає виявити лише рентгенпозитивні сторонні тіла, а такі трапляються рідко.

Рентгенографія грудної клітки взагалі повинна проводитися виключно ретельнопевним показанням, тому що рентген-контроль у багатьох випадках не потребує.

Затяжний кашель у дитини: дратівливий вплив зовнішніх факторів

Затяжний кашель у дитини може бути спричинений негативним впливом факторів довкілля. Так, найчастіше його причиною стає тютюновий (сигаретний) дим, пил, шерсть свійських тварин тощо.

Виключити ці причини допомагають, по-перше, ретельне та вдумливе опитування, а, по-друге, переміщення дитини в інші побутові умови. Якщо кашель у своїй зникає, «вина» впливу зовнішніх чинників стає очевидною.

Затяжний кашель у дитини: гастроезофагеальний рефлюкс

Причиною затяжного кашлю у дитини може бути гастроезофагеальний рефлюкс. В цьому випадку в анамнезі пацієнтів часто зустрічаються відомості про наявність постійних жувальних рухів (румінації) у грудному віці.

Для виключення гастроезофагеального рефлюксу як причини затяжного кашлю дитина повинна бути оглянута гастроентерологом. Показано визначення рН шлункового вмісту, у разі потреби – ендоскопічне дослідження.

Затяжний кашель у дитини: психогенні причини

Згідно зі статистичними даними, приблизно у 10% випадків затяжний кашель у дитини пояснюється психогенними причинами.

Для психогенного кашлю типові такі ознаки:

кашель сухий, із металевим відтінком;
у специфічних ситуаціях кашлеві поштовхи фіксуються регулярно та з високою частотою (порядку 4–8 разів на хвилину);
кашель зникає під час сну;
кашель зникає під час їжі та розмови (якщо він не стосується тих, неприємних для дитини);
дитині, яка страждає на затяжний кашль, властиві гучна мова і демонстративність поведінки.

Рекомендованадодаткова консультація відповідного спеціаліста.