Рак альвеолярного відростка верхньої щелепи та неба

Провідні фахівці в галузі отоларингології:

Волков Олександр Григорович, Професор, Доктор медичних наук, Завідувач кафедри оториноларингології Ростовського державного медичного університету, Заслужений лікар РФ, І Дійсний член української Академії Природознавства, Член Європейського товариства ринологів.

Прочитати про лікаря детальніше…

Бойко Наталія Володимирівна, Професор, Лікар медичних наук.

Прочитати про лікаря детальніше…

Золотова Тетяна Вікторівна — професор кафедри оториноларингології Ростовського державного медичного університету, Доктор медичних наук, Член-кореспондент РАЄ, Кращий винахідник Дону (2003р.), Нагороджена: медаллю В. Вернадського (2006р), Медаллю А.А. винахідництва (2007р.).

Прочитати про лікаря детальніше…

Редактор сторінки: Крючкова Оксана Олександрівна.

Як вказувалося, при розборі класифікації пухлин верхніх дихальних шляхів, рак, що виникає в слизовій оболонці альвеолярного відростка і піднебіння, відноситься до новоутворень травного тракту. Однак тісне сусідство гіпоцентру подібних пухлин з гайморовою пазухою і відома подібність клінічних симптомів роблять необхідною диференціальну діагностику з пазух пухлинами, у проведенні якої рентгенівське обстеження хворого грає часто вирішальну роль.

Зважаючи на те, що в літературі немає описів рентгенівської картини раку альвеолярного відростка і піднебіння, доведеться передіслати викладу власне диференціальної діагностики стислий опис рентгенівської симптоматики цього страждання, використовуючи власні спостереження.

Симптоми, перебіг, лікування та прогноз раку слизової альвеолярного відростказалежить від поширення пухлини.

У першій фазі свого розвитку рак поширюється лише у м'яких тканинах. Пророцтво в цей час відносно сприятливе. Лікування нерідко може бути обмежене променевим впливом. Жодних рентгенівських симптомів у цій фазі немає.

Незабаром після появи перших суб'єктивних симптомів пухлина, що розвивається, переходить у другу фазу, при якій уражається кісткова основа щелепи. Прогноз стає значно грізнішим. У цій фазі обов'язкове застосування комбінованого лікування, що включає оперативне втручання. Руйнування кісток вже доступні для рентгенівського виявлення.

Ні статевий та віковий розподіл хворих, ні дані гістологічного дослідження не дають опорних пунктів для відхилення раку альвеолярного відростка від первинної пухлини гайморової порожнини. Серед вивчених 94 хворих було 45 чоловіків та 49 жінок: їхній вік коливався від 30 до 78 років з переважанням 40—60-річних. За гістологічною структурою серед вивчених пухлин переважав плоскоклітинний рак з ороговінням і без ороговіння.

Основним рентгенівським симптомом, що дозволяє підтвердити клінічну підозру на рак альвеолярного відростка, є руйнування того чи іншого відділу maxillae 184 хворих (89%)].

Відповідно розташування первинної м'якотканної пухлини першим уражається, природно, процес alveolaris maxillae.

Деструкція альвеолярного відростка виражається у формі крайових дефектів, що мають неправильну напівовальну, коритоподібну, іноді ландкартоподібну форму. Характерною особливістю ракових проростань кістки є переважання довжини крайових поразок над їх глибиною як це було встановлено і для однотипних уражень нижньої щелепи. (Е. А. Ліхтенштейн та М. П.).Орлова). Лише надалі, при поширенні деструкції на вищерозташовані відділи щелепи, вже не вдається спостерігати саме таку форму кісткового дефекту. Контури останнього завжди нечіткі, нерівні, нерідко «з'їдені». Краї дефекту кістки ніколи не бувають склерозованими; навпаки, вони швидше видаються поротичними. Якщо рівні деструкції альвеолярного відростка збереглися зуби, всі вони нерідко позбавлені кісткової опори, хіба що «парять повітря». При проростанні раку в кістку в першу чергу уражаються верхівки міжальвеолярних перегородок і на відміну від одонтогенних уражень немає відповідності крайової узури кістки всієї поверхні лунок.

При прогресуванні ракового процесу руйнування піддаються як альвеолярний відросток, а й прилеглі, щодо нього відділи верхньої щелепи. Серед 84 хворих, які мали кісткові зміни, це спостерігалося у 60, що становить 71%. Найчастіше руйнуються нижні відділи задньозовнішньої стінки гайморової пазухи, що було виявлено у 56 хворих. Дещо рідше (у 44 хворих) виявляється руйнування грані між передньою та зовнішньою стінками гайморової пазухи. У 17 хворих були зруйновані інші відділи верхньої щелепи, далеко віддалені від альвеолярного відростка.

У той час як позитивні рентгенологічні дані, тобто виявлення руйнувань кісток, підтверджують клінічне припущення про рак, до використання негативних даних доводиться підходити обережніше, бо ймовірність руйнування кістки залежить, як і слід очікувати, від терміну, що пройшов з часу початку хвороби , Про який можна приблизно судити з появою перших суб'єктивних симптомів, скарг хворих, як показано в табл. 21.

Залежність частоти руйнувань кісток від тривалості захворювання на рак слизової альвеолярного відростка

Рак альвеолярного відростка верхньої щелепи та неба

Дані цієї таблиці дозволяють зробити такі висновки:

1) у значної більшості хворих на рак слизової альвеолярного відростка руйнування кісток виявляються рентгенологічно вже за перших зверненнях до лікаря, іноді через кілька днів після появи ознак хвороби;

2) оскільки у частини хворих на рак у перші 4 місяці виявити кісткові зміни ще не вдається, негативні рентгенівські дані, отримані при дослідженні підозрілого ураження до закінчення зазначеного терміну, не дозволяють відкинути припущення про злоякісну пухлину, і діагностику слід продовжувати іншими методами, насамперед біопсією;

3) оскільки через 4 місяці після суб'єктивно поміченого початку хвороби деструкція кістки виявляється у всіх ракових хворих, підозріла поразка майже, напевно, раком.

не є, якщо до названого терміну кісткових змін ще немає; негативні рентгенологічні дані мають істотне значення.

У 6 хворих було виявлено повну повітроносність гайморової пазухи. У переважної більшості хворих прилегла до ураженому відростку гайморова пазуха виявляється тією чи іншою мірою затемненою. У 24 хворих затемнення було частковим, плямистим, нерівномірним, що зазвичай каже проти проростання в пазуху. У 64 хворих затемнення мало гомогенний характер. Оперативна перевірка показує, що в подібних випадках дуже часто є проростання раку в пазуху. Поширення на гайморову пазуху робить передбачення результату раку альвеолярного відростка значно песимістичнішим.

Лікування таких хворих має бути особливо енергійним та радикальним.

Рак неба, мабуть, маєтой же генез, що рак альвеолярного відростка, але зазвичай виділяється через характерне місце розташування. Рентгенівське обстеження при пухлинах піднебіння має невелике значення, бо початкові, невеликі, ще не обумовлені клінічно руйнування піднебінного відростка верхньої щелепи та горизонтальної пластинки піднебінної кістки важкодоступні для рентгенологічного спостереження. Коли руйнування твердого піднебіння досягають великої величини (спостерігалися у 16 хворих), вони, звичайно, виявляються рентгенологічно (переважно за томограмами), однак це не має великого практичного значення, оскільки до цього часу і клінічне розпізнавання не залишає сумнівів. Тому при раку піднебіння завданням рентгенівського обстеження є не полегшення первинного розпізнавання, а лише визначення розмірів руйнувань, з'ясування поширення великих пухлин, що дозволяє правильно спланувати другий момент комбінованого лікування.

Рентгенівські ознаки раку, що первинно виникає у слизовій оболонці альвеолярного відростка і піднебіння, визначають можливість диференціальної його діагностики зі злоякісними пухлинами гайморових пазух при врахуванні суми суб'єктивних та об'єктивних симптомів.

На розташування гіпоцентру поширеної пухлини в слизовій оболонці альвеолярного відростка вказують: а) прозорість гайморової пазухи, б) негомогенность її затемнення, в) відсутність руйнувань кісток, г) руйнування тільки альвеолярного відростка, д) найбільше руйнування вільного краю відростка, е) над руйнуваннями інших відділів щелепи.

На розташування гіпоцентру в гайморовій пазусі вказують: а) інтенсивне та гомогенне затемнення пазухи; б) позитивні симптоми регіонарного затемнення та деформації, що супроводжує тіні; в) руйнуваннястінок пазухи при збереженні альвеолярного відростка, г) переважання руйнувань стінок пазухи та інших відділів щелепи над руйнуванням альвеолярного відростка (деструкція поширюється на щісну поверхню останнього після руйнування зовнішньої стінки пазухи), д) руйнування вилицьової кістки і нижній , носоглотку, гратчастий лабіринт та очницю.

Використання всіх даних про хворих, надісланих для рентгенівського обстеження зі збірним діагнозом «пухлина верхньої щелепи», дозволяє виділити хворих, гіпоцентри пухлин яких розташовані в слизовій оболонці порожнини рота, — як уже зазначено, у нашому власному досвіді був 21% таких спостережень.