Оперативні втручання (операція) при гострому панкреатиті
Оцінка ефективності вдосконаленого підходу до оперативних втручань при гострому панкреатиті. Нами проведено аналіз результатів обстеження та лікування 18 хворих, підданих оперативному втручанню з приводу панкреонекрозу, які перебували на стаціонарному лікуванні в клініці госпітальної та факультетської хірургії лікувального факультету Ташкентської медичної академії з 2000 по 2005 рр. (табл.
Усі пацієнти були оперовані у терміни від 3-х до 15 днів із моменту захворювання (таб. 5.13.).
У 7 (38,8%) спостереженнях панкреонекроз був виявлений інтраопераційно (у 5 випадках хворий взятий з попереднім діагнозом - перфорація виразки 12-палої кишки, в 1 випадку - мезентеріальний тромбоз, ще в 1 - перитоніт неясної етіології).
Залежно від характеру та поширеності у 4 (22,2%) був стерильний поширений панкреонекроз, у 3 (16,7%) – ізольований панкреатогенний абсцес та у 11 (61,1%) – інфікований поширений панкреонекроз (таб. 5.14.) .
Клінічна картина при надходженні характеризувалася різко вираженим больовим синдромом у всіх хворих, багаторазове блювання спостерігалося у 16 (88,8%) пацієнтів. У всіх пацієнтів при вступі була виражена тахікардія понад 100 ударів на хвилину. Температура тіла була підвищена до 38 0 С у 4 (22,2%) хворого, до 39 0 С - у 10 (55,6%) та до 40 0 С - у 3-х (16,7%) спостереженнях. У 1 (5,5%) випадку температура тіла була нормальною. Пацієнти надійшли в середньотяжкому (2-11,1%), тяжкому (12-66,7%) та вкрай тяжкому (4-22,2%) стані.
Характер оперативних втручань у хворих основної групи
Санація, дренування СС.
Холецистектомія, холангіостомія. Санація, дренування СС.
Некроектомія.Санація, дренування СС.
Холецистектомія. Холангіостомія. Некроектомія. Санація, дренування СС.
Лапароскопічна санація та дренування СС
Санація, дренування СС. Оментобурсостомія (за нашою методикою)
Санація, дренування СС. Холецистектомія. Оментобурсостомія (за нашою методикою)
Некроектомія, санація, дренування СС. Оментобурсостомія (за нашою методикою). Розкриті заочеревинні флегмони.
Санація, дренування СС. Холецистектомія. Оментобурсостомія (за нашою методикою). Розтин заочеревинної флегмони.
Вихідні лабораторні показники крові характеризувалися підвищеним рівнем білірубіну (38,7±5,4 мкмоль/л), трансаміназ (1,1±0,2 ммоль/л), лейкоцитів крові (17,9±1,3*109/л) ), зниженням загального білка (50,7±4,5 г/л).
Термін виконання оперативних втручань в залежності від моменту захворювання
Розподіл хворих у порівнюваних групах залежно від морфологічної форми та поширеності ОП
Морфологічна форма та поширеність ВП
Стерильний обмежений панкреонекроз
Стерильний поширений панкреонекроз
Ізольований панкреатогенний абсцес
Інфікований поширений панкреонекроз
Динаміка змін лабораторних показників мала таку ж тенденцію, як у контрольній групі. Однак у основній групі ці зміни відбувалися швидшими темпами. Нормалізація клініко-біохімічних показників відзначена на 5-9 добу. Середні показники амілази крові та сечі були в межах нормальних значень. При надходженні лише у 3 (16,6%) хворих ці показники при вступі були вищими за норму.
Рівні білірубіну та лейкоцитів крові достовірно знизилися від вихідного рівня на 5-ту добу після операції, загального білка та сечовини – на 9добу відповідно. Порівняльна оцінка біохімічних показників в обох групах достовірної відмінності не виявила, хоча в основній групі за всіма параметрами відзначалася більш виражена позитивна динаміка, ніж у контрольній групі (табл. 5.15).
Відповідно до лабораторних показників змінювалася клінічна картина, що знайшло відображення в кількісній оцінці тяжкості стану пацієнтів у порівнюваних групах. В основній групі до початку 5-ї доби відмічено достовірне зниження тяжкості стану щодо вихідного рівня, тоді як аналогічна картина в контрольній групі наступала на 7-му добу. Незважаючи на позитивну динаміку, достовірної відмінності тяжкості стану між групами, що порівнюються, не досягнуто.
Всім пацієнтам відразу ж після операції проводили катетеризацію для ДВАКТ: у 12 випадках катетер встановлений у НС, у 5 – у загальну печінкову артерію, у 1 – аорту. У післяопераційному періоді у комплексі з інтенсивною медикаментозною терапією проводили лаваж СС запропонованим нами способом. У 6 (33,3%) спостереженнях накладено оментобурсостома у запропонованій нами модифікації. У 4-х (22,2%) пацієнтів із заочеревинною флегмоною зроблено розтин через поперекову область зліва.
На відміну від традиційної санації СС, при використанні ЕВР гіпохлориту натрію відбувалося швидке очищення порожнини як від аеробних, так і анаеробних мікробів (табл. 5.16).
Порівняльна мікробіологічна оцінка ефективності різних методів санації сальникової сумки (lg КУО/мл)
Початкова концентрація бактерій та їх спектр при різних підходах до санації СС особливо не відрізнялися. Аероби були представлені епідермальним та золотистим стафілококами, кишковою та синьогнійною паличками, протеєм. Анаеробні бактерії були представлені Pr.melaninogenica таB.fragilis (табл. 5.17).
Частота виявлення різних видів мікроорганізмів
Аеробні культури (29-100%)
Анаеробні культури (12 - 100%)
Причому у 7 (24,1%) випадках висівалася монокультура аеробів, у 3 (25,0%) – монокультура анаеробів. Асоціація аеробів та анаеробів зазначено у 13 (31,7%) спостереженнях.
На тлі проведеної санації СС ЕВР гіпохлоритом натрію відзначали різке зменшення концентрації анаеробних бактерій, що зумовлювалося окислювальною дією даного антисептика на мікробну стінку бактерій. Вже до 7-ї доби вдалося досягти мінімального рівня зростання аеробних бактерій.
Середня тривалість лікування в основній групі знизилася від 476±71 до 316±54 діб (t=1796).
У 3 (16,7%) пацієнтів у післяопераційному періоді розвинувся реактивний плеврит, з них у 2-х спостереженнях виконано торакоцентез, у 2 (11,1%) випадках розвинулася застійна пневмонія.
У 2 (11,1%) випадках розвинулась кровотеча із СС, зупинена консервативними заходами. У 1 (5,5%) спостереженні сформувався зовнішній панкреатичний нориці, який закрився самостійно. У 6 (33,3%) хворих відзначено розвиток різних ранових ускладнень. У 1 (5,5%) пацієнта у віддаленому післяопераційному періоді сформувалася кіста ПШ та післяопераційна грижа.
Летальність становила 27,7% (5 випадків). У 4-х випадках її причиною став розвиток синдрому системної запальної реакції, в 1 випадку - розвиток ГІМ у хворого з декомпенсованим ІХС на тлі вираженої ензимної інтоксикації та гострої нирково-печінкової та серцево-судинної недостатності. Слід зазначити, що летальність у всіх випадках настала протягом перших 5 днів з моменту операції.
Наведений приклад яскраво демонструє переваги запропонованої намитактики Дренування, санація СС, а також удосконалений консервативний комплекс при панкреонекроз є високоефективним методом і дозволяє досягти значного поліпшення результатів лікування захворювання. Використання гіпохлориту натрію завдяки фібринолітичній властивості сприяло більш швидкому очищенню СС від секвестрів, що попереджало закупорювання просвіту дренажів детритом. Виражене бактерицидне та місцеве стимулююче загоєння дію дозволили запобігти подальшому прогресуванню запального процесу. При цьому запропонований спосіб оментобурсостоми дозволяв періодично візуально контролювати перебіг патологічного процесу в ПШ та адекватно здійснювати санації, що сприяло зниженню тривалості лікування.
Одним з важливих факторів, що дозволили досягти позитивних результатів, є імунокоригуюча терапія. Як було зазначено при аналізі результатів у контрольній групі, вивчення імунологічного статусу виявило ослаблення імунного захисту організму на тлі зниження рівня Т та В-лімфоцитів. В основній групі імунологічні дослідження проведені у 12 хворих з різною тяжкістю ГП (у 7 - при легкому ступені ГП і у 5 - при тяжкій).
Порівняльні показники імунного статусу до та після лікування при різних ступенях тяжкості ВП