Оперативна хірургія - Сторінка 4
Частиною у стінках носоглотки та ротової частини глотки, частиною у суміжних органах укладено скупчення лімфоїдної тканини, сукупність яких становить ковткове кільце Вальдейра. У кільце входять крім численних одиночних фолікулів піднебінні, трубні, глоточна, язична мигдалики.
У гортанному відділі глотки на місці переходу передньої стінки в бічну на слизовій є вертикальне поглиблення - грушоподібна кишеня (рис. 15).
^ Мал. 15. Глотка, вид ззаду:
1 – схил; 2 - глоткова мигдалина; 3 - соскоподібний відросток; 4 – шилоподібний відросток; 5 - під'язичний нерв; 6 - двочеревний м'яз; 7 - шилопід'язичний м'яз; 8 – трубний валик; 9 – перегородка носа; 10 - глоточний отвір слухової труби; 11 - піднебінна фіранка; 12 - глотково-піднебінна дуга; 13 - язично-піднебінна дуга; 14 - піднебінна мигдалина; 15 – корінь язика; 16 - глотково-надгортана складка; 17 - черпалонадгортанна складка; 18 – складка гортанного нерва; 19 - міжчерпалоподібна вирізка; 20 - стравохід; 21 - трахея; 22 – задня стінка стравоходу; 23 - грушоподібна кишеня; 24 - перснеподібний хрящ; 25 - ріжкоподібний хрящ; 26 - вхід у горло; 27 - надгортанник; 28 – порожнина рота; 29 - язичок; 30 – нижня носова раковина; 31 – середня носова раковина; 32 – порожнина носа; 33 - верхня носова раковина; 34 - потиличний виросток. Гортань кровопостачається aa. pharingea ascendens, palatina ascendens, palatina descendens, thyroidea superior et inferior. Іннервується гілками блукаючого, язикоглоткового та шийними симпатичними нервами, що утворюють ковткове сплетення. Глотка перетворюється на шийний відділ стравоходу.Стравоводпочинається лише на рівні перстневидного хряща, що відповідає нижньому краю VI шийного хребця. Перехід шийного відділу у грудній відбувається нарівні III грудного хребця Довжина досягає 5 см.
У початковому відділі стравохід розташовується позаду перстневидного хряща, та був – трахеї. Нижче стравохід зміщується вліво, виходить з-під лівого краю трахеї та утворює жолоб, в якому знаходяться лівий гортанний зворотний нерв і лімфатичні вузли. Праворуч нерв лежить позаду трахеї та бічної поверхні стравоходу. Це зумовлює хірургічний доступ до стравоходу на шиї зліва.
Ззаду шийна частина стравоходу прилягає до хребта з розташованими на ньому довгими м'язами голови та шиї. До початкового відділу стравоходу з боків прилягають нижні полюси бічних часток щитовидної залози. По сторонах належать загальні сонні артерії. Кровопостачається шийна частина печевода гілками нижніх щитовидних артерій. Іннервація здійснюється гілками обох поворотних нервів.Щитовидна залозаскладається з двох бічних часток, перешийка і часто додаткової пірамідальної часточки, що відходить догори від перешийка або від частки залози.
Перешийок зазвичай лежить спереду від трахеї на рівні від першого до третього або від другого до четвертого її хрящів, але нерідко покриває частину перстневидного хряща (рис. 16).
Задня поверхня бічних часток залози прилягають до гортані (щитовидного хряща), трахеї, глотці та стравоходу, у зв'язку з чим зі збільшенням бічних часток може відбуватися порушення функції цих органів (дисфагія, асфіксія). Бічні частки залози частково прикривають медіальне півколо загальних сонних артерій (протягом їх середньої третини). Тут же до задньої поверхні залози ближче до серединної лінії прилягає поворотний нерв, що може призвести до дисфункції голосових зв'язок та порушення мови (дисфонії, афонії) при здавлюванні нерва залозою або при переході запального процесу із залози на нерв. Спереду залізуприкривають м'язи грудино-під'язикові, грудино-щитовидні.
^ Мал. 16. Щитовидна залоза:
1 - тіло під'язикової кістки; 2 - малий ріг під'язикової кістки; 3 - великий ріг під'язикової кістки; 4 – зерноподібний хрящ; 5 – верхній ріг щитовидного хряща; 6 - верхня щитовидна вирізка; 7 - перснещитовидна зв'язка; 8 - перснещитовидний м'яз (пряма частина); 9 - перснещитовидний м'яз (коса частина); 10 - ліва частка щитовидної залози; 11 - хрящі трахеї; 12 - перешийок щитовидної залози; 13 - часточки щитовидної залози; 14 - частка; 15 – пірамідальна частка; 16 - виступ гортані; 17 - щитопід'язичний м'яз; 18 - серединна щитопід'язична зв'язка; 19 - латеральна щитопід'язична зв'язка. Внутрішньошийна фасція утворює сполучнотканинну фасцію для залози. Внутрішня оболонка поділяє залозу на часточки. Між двома листками у клітковині лежать артерії, вени, нерви, а також паращитовидні залози. Кровопостачається заліза двома верхніми щитовидними артеріями (гілками зовнішніх сонних артерій) та двома нижніми щитовидними артеріями (гілками підключичної артерії). У 10% випадків у кровопостачанні щитовидної залози бере участь нижча щитовидна артерія (a.thyroidea ima), що відходить від плечеголовного стовбура або від дуги аорти. Артерія кровопостачає перешийок щитовидної залози.
Інервується щитовидна залоза гілками симпатичного стовбура, верхнього та зворотного гортанних нервів та періартеріальних нервових сплетень артерій щитовидної залози.
Лімфа від щитовидної залози відтікає в передтрахеальні та паратрахеальні лімфатичні вузли, а потім у глибокі латеральні лімфатичні вузли шиї.
Кількість паращитовидних залоз варіює від 1 до 8, але частіше зустрічаються 4. Верхні лежать на рівні нижнього краю перстневидного хряща, нижні – біля нижніх полюсів бічних часток. Длятого, щоб зберегти ці залози при видаленні щитовидної залози, рекомендують проводити субкапсулярну резекцію, при якій паращитовидні залози залишаються непошкодженими на поверхні капсули разом з частиною паренхіми залози, що зберігається в жолобку між трахеєю та стравоходом.
При запальних процесах у залізі та оперативних втручаннях є ризик ушкодження прилеглих органів. Найбільш часто ушкоджуються поворотні нерви, що веде надалі до афонії.^ 3.2.2 Оперативні втручання області шиї
^ Операції на гортані та трахеї