Операція з пересадки серця та легень
Деякі пацієнти одночасно потребують операції як з пересадки серця, так і з пересадки легень у зв'язку з тяжким захворюванням обох органів. В останні роки зроблено успішні операції з пересадки серця та легень. Успішна трансплантація цих органів єдиним комплексом була розроблена Reitz та співробітниками. Метод поступово впроваджується у клініки. Основна перешкода - нестача відповідних донорів.
Показання до пересадки серця та легень:
первинна легенева гіпертензія, синдром Ейзенменгера,
кістозний фіброз легень,
дефіцит а, -антитрипсину.
Пересадка серця: вибір донора серця та легень
Донор за розмірами, по можливості, повинен відповідати реципієнту або бути трохи меншим, мати здорові легені (за даними рентгенологічного дослідження), нормальні показники газообміну. Звичайно, донор повинен відповідати реципієнту за групою крові та за гістосумісністю.
Вибір реципієнта для операції з пересадки
Вік - не старше 50 років. Як реципієнт для операції з пересадки серця та легень вибирають пацієнтів із захворюванням судин легень або паренхіми у поєднанні з кінцевою стадією декомпенсації серця. У реципієнта не повинно бути незворотних захворювань чи дисфункції інших органів та раніше перенесених торакотомії чи стернотомії.
Як проводиться операція з пересадки серця та легень
Операцію починають так само, як при пересадці серця. Легкі видаляють поодинці за допомогою апарата, що зшиває, накладається на корінь легені. Потім мобілізують трахею з проксимальними куксами бронхів та перетинають її над кариною. Після видалення легенів та серця реципієнта підготовленийконсервований трансплантат поміщають у грудну порожнину реципієнта та послідовно з'єднують швами. Спочатку накладається анастомоз на трахею (бронх при односторонній пересадці), після створення якого легені починають вентилювати. Потім накладають анастомози між аортою донора та правим передсердям.
Виживання після успішної трансплантації серця та легень така ж, як при пересадці серця. Імуносупресію проводять за тими самими правилами. Можливі ускладнення - реакція відторгнення, кровотеча, бронхолітіаз, що обтурує, який стримує широке поширення методу.
Серце пересаджують порівняно часто, така операція посідає друге місце після пересадки нирок. Удосконалення методів консервації органів, придушення реакції відторгнення за допомогою сучасних препаратів, техніки штучного кровообігу та інтенсивної терапії дозволило ширше застосовувати пересадку серця у клінічній практиці.
Показаннями до пересадки серця є хронічна ішемічна хвороба серця у термінальній стадії розвитку хвороби (близько 45% усіх трансплантацій серця), кардіоміопатія з явищами вираженої серцевої недостатності (45%), важкі комбіновані вади серця, значно рідше інші види захворювань серця.
Пересадка серця: критерії відбору реципієнтів
Критеріями відбору реципієнтів для трансплантації серця є:
1) серцева недостатність IV ступеня за класифікацією Нью-Йоркської асоціації кардіологів або передбачувана тривалість життя пацієнта менше 6 місяців;
2) вік реципієнта – від періоду новонародженості до 60 років (у деяких центрах до 65 років);
3) задовільний стан пацієнта до появи ознак кінцевої стадії серцевого розвиткузахворювання; у реципієнта має бути нормальна функція або легко оборотна, тимчасова дисфункція легень, печінки, нирок, ЦНС, а також емоційна стабільність та комунікабельність;
4) резистентність легеневих судин повинна бути нормальною або фармакологічною корекції, що піддається;
5) у реципієнта не повинно бути інфекції або онкологічного процесу, що активно розвивається, нещодавно перенесеної тромбоемболії легеневої артерії, тяжкого судинного захворювання.
При виборі методу лікування лікар повинен бути впевнений у тому, що пересадка серця є єдиним способом продовжити життя хворого, що всі можливості інших методів лікування серцевого захворювання вичерпані.
Протипоказаннями до пересадки серця є: 1) системні захворювання (наприклад, інсулінзалежний цукровий діабет, хронічні захворювання нирок, ЦНС, психічні захворювання, активна інфекція в організмі, що не піддаються корекції); 2) високий тиск у системі легеневої артерії (легенева гіпертензія); 3) виражене ожиріння, алкоголізм чи наркоманія.
Критерії відбору донорів для пересадки серця
Як донор для пересадки серця має бути підібраний чоловік зі здоровим серцем, по можливості молодше 60 років з клінічно встановленою смертю мозку. Серцева діяльність донора повинна підтримуватись гіпертензивними препаратами нетривалий період часу. Донор та реципієнт повинні мати однакову групу крові. У сироватці крові реципієнта має бути преформованих антитіл проти лімфоцитів донора. Донор повинен мати нормальну ЕКГ та ехокардіограму. Розміри донорського органу можуть коливатися від 20 до 50% від серця реципієнта.
Як проводять операцію з пересадки серця
Пересадку серцявиконують тільки у відділеннях серцевої хірургії, які мають досвід проведення штучного кровообігу з холодовою кардіоплегією, де є відповідне оснащення та кваліфікований персонал.
Оперативний доступ – серединна стернотомія. Після розтину перикарда вводять канюлі в нижню та верхню порожнисті вени для підключення апарату штучного кровообігу. Тривалість штучного кровообігу та холодової кардіоплегії має бути можливо коротшою.
Серце донора та реципієнта січуть майже повністю, залишаючи невеликі ділянки задніх стінок обох передсердь (місця впадання порожнистих вен у праве передсердя та місце впадання легеневих артерій у ліве передсердя). Після огляду підготовленого відповідним чином серця донора його з'єднують швами з задньою стінкою лівого передсердя, що залишилася, перегородкою між ними, залишком правого передсердя, аортою і легеневою артерією реципієнта. Після зняття затиску з аорти вживають заходів для якнайшвидшого відновлення скорочень серця, якщо воно не відновлюється самостійно.
Терапія після операції з пересадки серця
Імуносупресію проводять за загальними правилами. Останніми роками схему імуносупресії включають моноклональні антитіла (ОКТЗ та інших.). Протягом першого року після пересадки серця виживає близько 80% пацієнтів, після 5 років – близько 64% та після 10 років і більше – 45%.
Реакція відторгнення після операції з пересадки серця проявляється аритмією, гіпотензією, підвищенням температури, слабкістю, нестачею повітря. ЕКГ недостатньо інформативна. Для виявлення ранніх ознак реакції відторгнення використовують надвенозну ендокардіальну біопсію міокарда з подальшим вивченням його гістологічної структури. Рутинно використовують також радіоізотопнувентрикулографію, яка дозволяє стежити за реакцією відторгнення серця та змінами в процесі лікування імуносупресантами.