Мієломна нефропатія, лікування, причини, симптоми, профілактика

Що таке Мієломна нефропатія
Патогенез (що відбувається?) під час Мієломної нефропатії
Симптоми мієломної нефропатії
Діагностика мієломної нефропатії
Лікування мієломної нефропатії
До яких лікарів слід звертатися, якщо у Вас Мієломна нефропатія

Що таке Мієломна нефропатія

Що стосується патогенезу мієломної нефропатії, то він полягає насамперед у пошкодженні ниркових нефронів патологічними.

(аномальними) білками – парапротеїнами. З огляду на це мієломна нефропатія за своїм походженням розглядається як класичний приклад "нефрозу виділення" (Г. А. Алексєєв, 1970). Специфічним для справжньої мієломної нирки вважається відкладення преципітатів патологічних мієломних білків у дистальних відділах канальців із закупоркою та пошкодженням останніх. При цьому мікромолекулярні білки Бенс-Джонса, що синтезуються мієломними клітинами, надходять у струм крові, досягають нирок і легко проходять через неушкоджений клубочковий фільтр. У просвіті канальців, де рідина має кислу реакцію, білкові маси, що профільтрувалися в клубочках, згортаються, утворюючи велику кількість циліндрів, що призводять до обтурації просвіту дистальних відділів канальців. В результаті підвищується внутрішньоканальцевий тиск у вищележачих (проксимальних) відділах канальців з розширенням їх просвіту та розвитком так званого інтрареналного гідронефрозу (нефрогідрозу). Крім того, частково реабсорбовані канальцевим епітелієм патологічні білки проникають в інтерстиціальну тканину, викликаючи набряклість ниркової строми, застій лімфи з виникненням лімфоцитарних інфільтратів, тобто запального процесу в інтерстиціальній тканині (інтерстиціальний). Надалі розвиваються гіаліноз тасклероз інтерстиція з подальшою загибеллю клубочків, нефронів та нефротичним зморщуванням нирок. Пошкодження канальців може спричинити розвиток нефротичного синдрому.

Всі інші поразки нічок, які виявляються при мієломній хворобі, мають неспецифічний характер. Так, у результаті приєднання інфекції може виникнути пієлонефрит. Приблизно у 5-25% хворих розвивається амілоїдоз нирок. Метаболічні порушення нерідко призводять до розвитку не тільки інтерстиціального нефриту, а й нефрокальцинозу та уролітіазу.

Патогенез (що відбувається?) під час Мієломної нефропатії

Макроскопічно нирки при мієломній нефропатії збільшені в розмірах, щільної консистенції, інтенсивно-червоного кольору. На розрізі вибухає набряковий мозковий шар. В окремих випадках нирки можуть бути зменшені у розмірах та зморщені.

Гістологічно основні зміни виявляються у дистальних відділах канальців. Найбільш характерно для мієломної нирки велика кількість циліндрів у розширених просвітах канальців, в окремих ділянках - з відкладенням кальцію (вапняні циліндри). Поява цих циліндрів пов'язані з преципітацією білка Бенс-Джонса. У ряді випадків більшість канальців заповнені гомогенними білковими масами. Іноді циліндри характерної лускатої форми по периферії оточені гігантськими клітинами типу клітин розсмоктування сторонніх тіл. Епітелій канальців піддається значним змінам у вигляді гіаліново-вакуольної, вакуольної та зернистої дистрофії, легко лущиться. Ці зміни епітелію розвиваються переважно в проксимальних відділах канальців, де здійснюється реабсорбція білка Бенс-Джонса, який, як вважають, може чинити пряму шкідливу дію на епітеліальні клітини. В окремих випадках знаходять відкладення парапротеїнів у клубочках,інтерстиціальної тканини та навколо судин.

Однак необхідно відзначити, що ниркові клубочки при мієломній нефропатії майже не зазнають патологічних змін, за винятком тих випадків, що супроводжуються розвитком амілоїдозу. В інтерстиціальній тканині виявляються (не менше ніж у 50% випадків) ділянки фіброзу та клітинних інфільтратів. Судини нирок, як і клубочки, при справжній мієломній нирці залишаються практично інтактними. При вираженій та тривалій гіперкальціємії розвивається нефрокальциноз та утворення конкрементів (приблизно у 10 % випадків). Оскільки мієломна хвороба розвивається переважно в осіб похилого віку, нерідко виявляються явища атеросклерозу нирок і з цим пов'язують можливість розвитку ішемії нирок. Порушення лімфо- і кровообігу, що відзначаються в подальшому, призводять до загибелі нефронів і розвитку нефросклерозу з клінічною картиною ХНН. Необхідно відзначити, що у окремих хворих незалежно від тяжкості клінічних та лабораторних проявів мієломної нефропатії у нирках не виявляється суттєвих змін.

Симптоми мієломної нефропатії

Клінічна картина мієломної нефропатії характеризується значним різноманіттям. Це як від характеру патологічних змін із боку нирок, і від симптомів поразки інших органів прокуратури та систем, переважно кісткової системи. Найбільш ранньою та постійною ознакою мієломної нирки є протеїнурія, яка виявляється у 65-100 % хворих. Виразність її коливається у межах - від слідів білка до 3,3-10 г/л, інколи ж вона сягає 33 г/л і навіть 66 г/л. Відомі випадки, коли завзята стійка протеїнурія була єдиним симптомом мієломної хвороби протягом багатьох років. Іноді протеїнурія може задовго передувати появіінших симптомів цієї хвороби. У подібних випадках захворювання довго протікає під маскою хронічного гломерулонефриту із ізольованим сечовим синдромом. За допомогою електрофорезу білків сечі (з добового її об'єму) на папері або в крохмальному гелі, а також імуноелектрофорезу вдається встановити мікромолекулярну (білок Бенс-Джонса) природу мієломного уропротеїну у вигляді моноклонового піку ("М"-градієнта), подібно до аналогічного піку на електро білків сироватки крові. Уропротеїн Бенс-Джонса електрофоретично виявляється в сечі у 95% хворих на мієломну хворобу (Г. А. Алексєєв, 1970). Тому в кожному випадку протеїнурії неясної етіології, особливо в осіб похилого віку, як правило, необхідно проводити електрофорез сечі білків, тобто досліджувати уропротеїнограму. Для уропротеїнограми хворих на мієломну нефропатію на відміну від протеїнурії іншого походження характерне переважання глобулінів над альбумінами з наявністю "піка глобулінурії". Враховуючи сказане, якісна характеристика сечових білків за допомогою згаданих методів має виключно еажне діагностичне значення.

Для мієломної нефропатії характерне виявлення сечі білка Бенс-Джонса. Однак при звичайному дослідженні шляхом нагрівання сечі до 50-60 ° С білок Бенс-Джонса виявляється лише у 30-40% хворих. Тим часом знаходження його має не лише діагностичне, а й прогностичне значення, оскільки стійка наявність цього білка в сечі може свідчити про швидкий розвиток незворотної ниркової недостатності. Білок Бенс-Джонса складає основну масу білків сечі та добова його екскреція може досягати 20 г і більше (І. Є. Тареєва, Н. А. Мухін, 1986). В осаді сечі постійно виявляються гіалінові циліндри, рідше - зернисті та епітеліальні, а у разі приєднання пієлонефритувиявляється лейкоцитурія. Гематурія не характерна для мієломної нирки, і лише в окремих випадках відзначається незначна еритроцитурія (3-10 еритроцитів у полі зору). Приблизно у 1/3 хворих спостерігаються фосфатурія та лужна реакція сечі.

Набряки, артеріальна гіпертензія та зміни з боку судин очного дна не характерні для мієломної нефропатії і зазвичай відсутні навіть при розвитку ниркової недостатності. Артеріальний тиск, як правило, не підвищується та має тенденцію до зниження у міру прогресування хвороби. Набряки можливі лише в окремих випадках, коли мієломна нефропатія проявляється у вигляді амілоїдозу нирок з нефротичним синдромом.

Клінічно мієломна нефропатія протікає у вигляді своєрідного "нефрозу виділення" з відносно нирковою недостатністю, що швидко (підгостро) розвивається, яка проявляється поліурією, зниженням клубочкової фільтрації, гіперазотемією, закінчуючись летальним результатом внаслідок азотемічної уремії. Ниркова недостатність при мієломній хворобі зустрічається у 20-40% хворих та розцінюється як друга за частотою причина смерті цих хворих (після інфекційних ускладнень). Розвитку ниркової недостатності зазвичай передує більш менш тривала протеїнурія з наявністю приблизно у 1/з хворих білка Бенс-Джонса. Цікаво відзначити, що за відсутності в сечі цього білка ниркова недостатність не розвивається навіть за вираженої та тривалої протеїнурії. Б механізмі розвитку ниркової недостатності, крім білка Бенс-Джонса, який має нефротоксичну дію на канальцевий епітелій, істотне значення мають обтурація просвіту канальців (тубулярна обструкція), а також такі фактори, як гіперкальціємія, гіперурієкемія, підвищена в'язкість плазми крові,окремих випадках плазмоцитарих інфільтратів.

Протеїнурія та хронічна ниркова недостатність – найчастіші та характерні прояви мієломної нефропатії. Інші ниркові синдроми та симптоми зустрічаються рідше (гостра ниркова недостатність, нефротичний синдром, синдром Фанконі).

У деяких випадках як початковий прояв мієломної нефропатії може розвинутись ГНН. Причини виникнення різні: найчастіше внаслідок блокування канальців білковими преципітатами чи кристалізації кальцію (нефрокальциноз). Наприклад, описані випадки розвитку ГНН у хворих на мієломну хворобу безпосередньо після внутрішньовенної (екскреторної) урографії, яка проводилася для уточнення причини протеїнурії неясного генезу. ГНН у таких випадках протікає дуже важко і в основному закінчується летальним кінцем. Тому при підозрі на мієломну хворобу, а тим більше при встановленому діагнозі цього захворювання екскреторна урографія таким хворим протипоказана.

Нефротичний синдром, як ми вже відзначали, при мієломній хворобі зустрічається рідко і зазвичай є результатом приєднання амілоїдозу.

У ряді випадків, коли мієломна нефропатія протікає з тяжким ураженням канальців, розвивається виражена дисфункція останніх із порушенням їхніх парціальних функцій. В результаті можуть з'являтися глюкозурія, аміноацидурія, фосфатурія, гіпокаліємія та гіпостенурія, тобто ознаки, характерні для синдрому Фанконі, який нерідко ускладнює перебіг мієломної хвороби.

Перебіг мієломної нефропатії, як і самої мієломної хвороби, хронічний, неухильно прогресуючий, з розвитком хронічної ниркової недостатності, яка приблизно в 1/3 випадків є безпосередньою причиною смерті. При дифузних формах мієломної хвороби з тотальнимураженням кісткового мозку причиною летального результату є виражена анемія та геморагічний діатез. В інших випадках летальний кінець настає при явищах загальної кахексії або внаслідок ускладнень, пов'язаних з множинними переломами кісток - пневмонії при переломах ребер, уросепсису у зв'язку з компресійними переломами хребців.

Середня тривалість хвороби від початку її перших клініко-лабораторних проявів становить 2-5 років і лише в окремих неускладнених випадках сягає 6-10 років (Г. А. Алексєєв, 1970).

Діагностика мієломної нефропатії

Поставити діагноз мієломної нефропатії дуже складно, особливо у випадках, коли вона є першим чи основним синдромом мієломної хвороби. Ураження нирок, що супроводжується ізольованою та стійкою протеїнурією, часто протікає під маскою гломерулонефриту, амілоїдозу або пієлонефриту. Прижиттєва клінічна діагностика таких варіантів мієломної хвороби дуже складна, а діагностичні помилки досягають 30-50% (А. П. Пелещук, 1983). Наявність при цьому анемії та збільшення ШОЕ спочатку не знаходять належного пояснення і лише в пізній стадії хвороби їм ретроспективно дається правильна оцінка.

Про можливість мієломної нирки необхідно думати і в тих випадках, коли протеїнурія виникає як би "безпричинно" (без попередньої ангіни, за відсутності в анамнезі вказівок на гострий гломерулонефрит, хронічні нагноєльні захворювання тощо) у поєднанні з анемією, високою ШОЕ, особливо якщо таке поєднання спостерігається у осіб старше 40-45 років, за відсутності набряків, артеріальної гіпертензії, гематурії та за наявності гіперпротеїнемії та гіперкальціємії. Діагноз переконливіший, якщо згадані ознаки розвиваються на тлі кісткової патології, тобто на тлі болю в кістках.

Дляуточнення діагнозу необхідно дослідити сечу на білок Бенс-Джонса, провести рентгенографію кісток (черепа, ребер, клубових, хребців), електрофорез білків крові та сечі (з метою виявити специфічну для мієломної хвороби "М"-фракцію або "М"-градієнт) та нарешті стернальну пункцію. Що стосується пункційної біопсії нирки, то діагностична цінність цього методу є спірною, оскільки морфологічні зміни в нирках при мієломній хворобі характеризуються великою різноманітністю, і встановити специфічні ознаки мієломної нирки вдається далеко не завжди. У той же час пункційна біопсія нирки дозволяє виключити амілоїдоз та гломерулонефрит.

Лікування мієломної нефропатії

До цього часу немає надійних методів і. засобів лікування мієломної хвороби Проте застосування комплексної терапії з використанням цитостатиків (сарколізин, циклофосфамід та ін.) у поєднанні з глюкокортикоїдами та анаболічними гормонами дозволяє в багатьох випадках досягти тривалої (до 2-4 років) клінічної ремісії та, отже, збільшення тривалості життя хворого, тимчасового відновлення його фізичної активності і навіть працездатності (у осіб, які не зайняті фізичною працею).

Однак цитостатики та глюкокортикоїди можна призначати лише за відсутності ознак ниркової недостатності. У хворих на мієломну нефропатію у стадії хронічної ниркової недостатності застосування цих препаратів протипоказане. У таких випадках проводиться симптоматична терапія (як і при хронічній нирковій недостатності іншої етіології). Перитонеальний діаліз та гемодіаліз не рекомендуються. В окремих випадках використовують плазмаферез. Не показано таким хворим і пересаджування нирки.

Для корекції гіперкальціємії, що спостерігається при мієломній нирці, призначають кортикостероїди,діуретики, кальцитонін; рекомендують рясний прийом рідини (з метою боротьби з дегідратацією та збільшення діурезу). При розвитку гіперурикемії показаний прийом алопуринолу. Використовують також введення дезінтоксикаційних розчинів, переливання крові та еритроцитарної маси.