І ви
Матеріали підготовлені відповідальною за курс пропедевтики дитячих хвороб, к.м.н., доцентом каф.дитячих хвороб ІвДМА Шибаєвої С.В.
Функціональні методи дослідження системи кровообігу: ЕКГ, ЕхоКГ, функціональні проби. Семіотика порушень, порушення серцевого ритму та провідності.
Мета заняття: вивчити вікові особливості ЕКГ, освоїти методику аналізу ЕКГ дітей з урахуванням віку пацієнта, ознайомитись з функціональними методами обстеження даної системи, методами ФКГ, КІГ, СМАД, доповнити знання семіотики ураження системи інструментальними ознаками ураження системи кровообігу.
після закінчення заняття студент повинен знати:
методику проведення та оцінку функціональних проб (Штанге, Генча, КОП Мартіне, проби по Шалкову);
вікові особливості ЕКГ дітей;
семіотику порушень серцевого ритму та провідності;
ін інструментальні методи дослідження даної системи (КІГ, СМАД, ЕхоКГ, рентгенологічні ознаки патології серця та великих судин).
після закінчення заняття студент повинен вміти:
проводити фізикальне обстеження пацієнта;
поставити попередній синдромальний діагноз;
скласти план обстеження пацієнта;
проводити та оцінювати функціональні проби;
інтерпретувати дані ЕКГ з урахуванням віку дитини, диференціювати різні порушення серцевого ритму та провідності;
інтерпретувати дані КІГ, СМАД, ФКГ, дані та рентгенологічного дослідження серця.
проводити фізикальне обстеження пацієнта, виявляти патологічні відхилення, поставити попередній синдромальний діагноз;
скласти план обстеження пацієнта;
володіти методикою проведення таоцінкою функціональних проб (Штанге, Генча, КОП Мартіне, проби по Шалкову);
аналіз та попередній висновок щодо ЕКГ;
аналіз та попередній висновок щодо КІГ;
аналіз та попередній висновок з
висновок щодо СМАД;
аналіз та попередній висновок по рентгенограмі серця;
комплексна оцінка ознак патології ССС із формулюванням остаточного синдромального діагнозу та його обґрунтуванням.
Об'єктивне обґрунтування тяжкості стану пацієнта
Перелік питань для співбесіди (проміжного контролю) на тему заняття:
Мета проведення та оцінка функціональних проб (Штанге, Генча, КОП Мартіне, проби по Шалкову);
вікові особливості ЕКГ дітей;
семіотика порушень серцевого ритму та провідності;
інструментальні методи дослідження даної системи (КІГ, СМАД, рентгенологічні ознаки патології серця та великих судин) – їхнє діагностичне значення.
• характеризують діяльність ССЗ залежно від віку;
• дозволяють виявити приховану патологію ССС;
• дають можливість судити про тяжкість захворювання;
• дозволяють оцінити динаміку хвороби;
• є критерієм призначення рухового режиму;
• є критерієм ефективності лікування.
Порядок проведення проб (проводяться у дітей віком від 5 років):
3. Кліноортопроба (КОП).
4. Проба по Шалкову.
5. Проба Гориневського – проводиться тільки у здорових дітей (60 підскоків насм
– пульс змінюється лише на 30%).
• Затримка дихання на вдиху.
• Старше 7 років – секунди.
• При патології серця зменшується час затримки дихання.
• I частина проби – затримка дихання на видиху після глибокого вдиху (вдих, видих,затримка дихання).
• II частина проби – дозована ходьба (44 м за 30 сек) та знову проводиться проба.
У здорових школярів I частина проби – сік, II та АТ у вертикальному положенні.
У нормі при підйомі пацієнта ЧСС збільшується не більше ніж на 10 за хвилину, САТ збільшується не більше 5 мм рт. ст.
Патологія ССС – більш значне почастішання ЧСС, зниження артеріального тиску або підвищення більш ніж на 5 мм рт. ст.
Кліноортостатична проба в модифікації Шеллонга
• Визначити вихідні параметри АТ та ЧСС після відпочинку лежачи протягом 10
• Дитина встає і знаходиться у вертикальному положенні 10 хвилин, щохвилини вимірюються параметри АТ і ЧСС, потім ще 4 хвилини – у положенні лежачи.
• Будують графік: вісь абсцис – час проведення проби, вісь ординат – ЧСС, САД, ДАТ.
• Нормальною реакцією вважається відсутність у дитини скарг при зміні положення тіла, а динаміка показників вкладається у табличні значення. Повернення параметрів до норми – не пізніше хвилини в положенні лежачи.
Показники частоти пульсу та артеріального тиску, що відповідають нормальній кліноортостатичній пробі.
Частота пульсу за 1 хв
Варіанти КОП при вегетативних дисфункціях
• З надлишковим вегетативним забезпеченням.
Гіперсимпатикотонічний варіант – підвищення САД та ДАТ, підвищення пульсового тиску. Може бути скарга на відчуття спека в голові, гіперемія обличчя.
Гіпердіастолічний варіант – підвищення ДАТ, САД майже не змінюється, зниження пульсового тиску, підвищення ЧСС – найбільш несприятливий варіант КОП, може свідчити про дисфункцію гіпоталамуса, приховану патологію нирок. Ці два варіанти КОП зустрічаються у хворих з обтяженою спадковістю з гіпертонічної хвороби та ІХС.
• Знедостатнім вегетативним забезпеченням.
Асимпатикотонічний варіант - зниження САД і ДАТ, урідження або почастішання ЧСС, можливий непритомність при різкому падінні АТ.
Симпатикоастенічний варіант КОП – підвищення АТ у перші хвилини, наминуті – зниження АТ, почастішання ЧСС на 100%. Блідість, холодний піт, слабкість, колапс.
Астеносимпатичний варіант - зниження артеріального тиску в перші хвилини ортостазу, потім підвищення САТ, незабаром все повертається до норми.
Проба по Шалкову
У спокої визначаємо ЧСС та АТ, обчислюємо хвилинний об'єм кровообігу: МОК = пульсовий тиск х ЧСС.
Приклад: АТ= 110/60, ЧСС 70/хв,
Потім дається навантаження, що відповідає режиму дитини.
Усього виділяють шість варіантів навантажень, лікар обирає вид навантаження, що відповідає стану пацієнта:
постільний режим – зміна горизонтального положення у положення сидячи 3 рази, потім – у наступні дні при розширенні режиму – зміна положень тіла 5 разів, надалі – 10 разів;
напівліжковий режим – 5 присідань протягом 10 секунд:
загальний режим – 10 присідань протягом 20 секунд (нетренованим дітям), або 20 присідань за 30 секунд.
ЧСС, АТ та МОК визначаються відразу після навантаження, через 3, 5 та 10 хвилин.
Проба позитивна (= адекватна), якщо навантаження не викликало втоми дитини, ЧСС та МОК збільшилися не більше ніж на 25%, САД підвищилося
не більше ніж на 10 мм рт. ст., ДАТ не змінилося чи знизилося на мм рт. ст., всі показники повернулися до вихідних хвилин.
Патологія ССС супроводжується значною зміною проби: ЧСС та МОК підвищуються на і вище, САД найбільше, відновлення пізніше 5 хвилин.
Розширення рухового режиму у хворих з ревматичною лихоманкою проводиться під контролемпроби по Шалкову. Хворому, який перебуває на постільному режимі, призначають пробу №1 (починають з першого навантаження). Якщо проба виконана негативно (неадекватне навантаження) – через кілька днів знову повторюємо пробу з цим навантаженням, якщо проба виконана задовільно (позитивна), то при наступному обстеженні призначаємо наступне навантаження (друге), через кілька днів даємо третє навантаження, за адекватної реакції на яке можливе переведення на наступний режим (з постільного режиму на напівпостільний).
По кожній пробі робиться окремий висновок – проба виконана задовільно
(Незадовільно - із зазначенням виявлених відхилень, у пробі Мартіні та Шеллонга робиться висновок про адекватність підключення симпатичної нервової системи в ортостазі).
Потім дається підсумковий висновок, наприклад:
Усі проби виконані задовільно, функціональних порушень діяльності ССС не виявлено.
Проби виконані неадекватно, що свідчить про функціональні порушення у системі кровообігу та диктує необхідність поглибленого обстеження цієї системи (ЕКГ, ЕКГ+ВЕМ, ЕхоКГ).
У дитини з ВВС адекватно виконані функціональні проби свідчать про повну компенсацію захворювання, збереження толерантності до помірного навантаження, а значить, відсутність ПК в даний час.
У дитини з ВВС, що перебуває на загальному режимі, за відсутності ознак ПК у спокої, всі проби, у тому числі проба по Шалкову з помірним навантаженням (10 присідань за 20 секунд), виконані незадовільно, що свідчить про порушення функції ССС та зниження толерантності до фізичної навантаження, що побічно відбиває наявність недостатності кровообігу I ступеня.
У дитини, яка перенесла кардит, задовільно виконані проби,відповідні режиму пацієнта, дозволяють перевести його з постільної на щадний режим з дозволом користуватися їдальнею, туалетом.
Інструментальні методи обстеження у дитячій кардіології
ЕКГ – крива записи біострумів серця. Розміри електродів, використовуваних для запису ЕКГ, залежить від віку дитини; з 8 років можна застосовувати ті ж електроди, що у дорослих.
• Швидкість запису – 50 мм/с, 12 відведень:
• I – права рука/ліва рука;
• II – права рука/ліва нога;
• III – ліва рука/ліва нога.
Однополюсні: a – збільшений, V – потенціал
• aVR – R – права рука;
• aVL – L – ліва рука;
• aVF – F – ліва нога.
• V1 – IV міжребер'я біля правого краю грудини;
• V2 – IV міжребер'я біля лівого краю грудини;
• V3 – на середині лінії між V2 та V4 відведеннями;
• V4 – місце перетину V міжребер'я та лівої СКЛ;
• V5 – місце перетину лівої передньої пахвової лінії та горизонтальної лінії через точку V4;
• V6 – місце перетину лівої середньої пахвової лінії та горизонтальної лінії через точку V4.
До правих відведень відносяться II, III, avF, V1, V2 відведення,
до лівих – I, II • Усі елементи ЕКГ пов'язані з процесами поширення та припинення збудження у міокарді передсердь та шлуночків, т.к. збуджені ділянки міокарда заряджені електронегативно, а покояться – електропозитивно. Між ними утворюється різниця потенціалів, що уловлюється гальванометром.
Мал. 1. Елементи ЕКГ
Протокол аналізу ЕКГ у дітей із порушеннями ритму серця
• Стандартизація запису, перевірка калібрування (1мВ=10мм) та швидкості запису ЕКГ (50 та 25 мм/с).
• Визначення основного джерела ритму (синусовий,гетеротопний).
• Оцінка частоти основного та гетеротопного ритму.
• Визначення положення електричної осі серця.
• Вимірювання тривалості інтервалів ширини зубця Р, QRS, інтервалу QT.
• Визначення морфології зубця Р, комплексу QRS.
• Характеристика гетеротопного ритму:
• співвідношення між зубцями Р та комплексами QRS;
• визначення джерела гетеротопного ритму (правопередсердний, лівопередсердний, правошлуночковий, лівошлуночковий, вузловий);
• Визначення типу аритмії (екстрасистолія, тахікардія, блокади).
• Оцінка стану процесу реполяризації (амплітуда, морфологія зубця Т, сегмента ST, наявність зубця U.
• Оцінка потенційно значущих синдром ранньої реполяризації,
• Елементи ЕКГ: 6 зубців, 2 комплекси (передсердний та шлуночковий, їх сума дорівнює серцевому циклу), сегмент PQ.
• Встановлюють наявність, тривалість, амплітуду зубців, форму, спрямованість зубців щодо ізолінії (вгору – позитивні, вниз – негативні).
• Тривалість елементів вимірюють у II стандартному відведенні, розраховують за сіткою на
• відстань між тонкими лініями – 1 мм = 0,02;
• відстань між двома товстими вертикальними лініями;
• 0,02 с х 5 = 0,1 с.
• Тривалість серцевого скорочення (мал. 2).
• Середнє значення = (0,62+0,6+0,58):3=0,6 з
• ЧСС = 60 с: 0,60 = 100.
Мал. 2. ЕКГ дитини 3 років
Провідна система серця
Порушення починається у вузлі = синусовий вузол (СУ). Він знаходиться в правому передсерді в області гирла верхньої порожнистої вени і має автоматизм (на ЕКГ цей момент збудження не відбивається і збігається з ізолінією – перед зубцем Р).
Порушення (деполяризація) поширюється на передсердя – зубець Р на ЕКГ – передсердний комплекс. Його перша половина відповідає збудженню правого, друга – лівого передсердя. Найчастіше він позитивний (вище ізолінії).
• Висота зубця Р – не більше 3 мм, тривалість – не більше ніж у школярів.
• Зниження амплітуди зубця Р менше 1/10 R – зміни у міокарді передсердь.
• Підвищення амплітуди понад 1/6 у правих відведеннях – гіпертрофія правого передсердя.
• Розширення понад 0,1 с. У лівих відведеннях – гіпертрофія лівого передсердя.
• Негативний Р I при позитивному в avR – декстрокардія.
• Чергування негативних та позитивних зубців Р в одному відведенні – міграція водія ритму.
• Негативний Р у II, III, avF при позитивному I відведенні – ритм коронарного синуса.
Інтервал PQ – час проходження імпульсу від початку збудження передсердь до початку збудження шлуночків, включаючи фізіологічну затримку імпульсу атриовентрикулярному вузлі (АВУ). Від початку зубця Р до початку зубця Q (або R, якщо ні
• Подовження інтервалу PQ – при ваготонії, атріовентрикулярній блокаді.
• Укорочення – при симпатикотонії, вузловому ритмі, синдромах збудження – укорочення PQ, на висхідному коліні зубця R, розширення QRS більше 0,1 с, дискордантне розташування головного зубця комплексу QRS та зубця Т).
Нормативні вікові показники тривалості елементів ЕКГ