Гострий пієлонефрит у дітей
Гострий пієлонефрит – гостре неспецифічне ексудативне запалення тканини нирки та чашечно-мисливської системи з вираженою лихоманкою, болем, піурією та порушенням функцій нирки.
Провідні синдроми гострого пієлонефриту у дітей старшого віку
Особливості клінічної картини гострого пієлонефриту у дітей раннього віку, зокрема переважання позаниркових симптомів, зумовлені морфологічною незрілістю сечової системи та схильністю до генералізації запального процесу. Захворювання починається з гіпертермії, наростаючих ознак токсикозу та ексікозу. Бурхливий початок особливо притаманно дітей із постгипоксической енцефалопатією. Порушення, характерне перших днів хвороби, швидко змінюється адинамією. Можливі явища менінгізму. У дитини знижується маса тіла через виражену анорексію, завзятих зригування і блювання, рідкого випорожнення. Диспептичні явища можуть переважати дизуричними. Іноді при уважному спостереженні за дитиною можна відзначити занепокоєння перед або під час сечовипускання. У цілому нині клінічна картина гострої сечової інфекції в дітей віком раннього віку нагадує сепсис і супроводжується змінами у нирках, а й у печінці, надниркових залозах і ЦНС.
Лихоманка ремітуючого типу, іноді з ознобом іпітливістю зберігається близько тижня. Протягом наступних 1-2 тижнів всі прояви поступово зникають. Якщо захворювання затягується більш ніж на 3 місяці або рецидивує, діагноз гострого пієлонефриту слід переглянути з метою виключення загострення хронічного процесу.
Ускладнення. Серед ускладнень слід виділити сепсис, апостематозний нефрит (інтерстиціальний нефрит, що характеризується формуванням множинних гнійних вогнищ, особливо у кірковому шарі нирки), карбункул нирки, паранефрит, піонефроз та некроз ниркових сосочків. Ускладнення характерні для дітей раннього віку.
Найбільш характерні для пієлонефриту патологічні включення у сечі. Вона часто стає каламутною, може містити невелику кількість білка. В осаді виявляють безліч лейкоцитів, іноді - лейкоцитарні циліндри, велика кількість епітеліальних клітин, можуть бути еритроцити, можливі гематурія (при папілярному некрозі) або згустки свіжої крові, що свідчать про гострий запальний процес у сечовому міхурі. Лейкоцити зазвичай представлені нейтрофілами. Майже завжди виявляють велику кількість мікроорганізмів (50 000-100 000 мікробних тіл в 1 мл, взятому із середньої порції сечі, що виділяється, - достовірна ознака бактеріального запального процесу у дітей старшого віку, 10 000 мікробних тіл в 1 мл - у молодшої вікової групи).
Діагностика гострого пієлонефриту особливо важка у дітей. Гострий пієлонефрит необхідно виключити у будь-якої дитини перших років життя при невмотивованих лихоманках, інтоксикації та диспептичних явищах. У старших дітей у типових випадках орієнтуються на сукупність таких ознак, як лихоманка, дизурія та біль у попереку чи животі. Основні симптоми - зміни в сечі (лейкоцитурія та бактеріурія). Діагнозмає містити таку інформацію.
При підозрі на пієлонефрит обов'язково призначають УЗД органів сечовиділення для уточнення розмірів, положення, особливостей анатомічної будови нирок (подвоєння, гіпоплазія та ін.) та стану збірної системи, можливого виявлення каменів у нирках або сечовому міхурі, оцінки ниркового кровотоку.
Гострий пієлонефрит насамперед диференціюють від гострого гломерулонефриту, що виникає не в гострий період бактеріального або вірусного захворювання, а через 2-3 тижні після стрептококової інфекції. Гломерулонефрит майже завжди розвивається на фоні нормальної температури тіла і рідко супроводжується дизуричними розладами. Набряки або пастозність тканин, артеріальна гіпертензія, що спостерігаються у більшості хворих на гломерулонефрит, також не характерні для пієлонефриту. Олігурія початкового періоду гломерулонефриту контрастує з поліурією, що часто виявляється у перші дні гострого пієлонефриту. При гломерулонефриті переважає гематурія, в осаді сечі завжди виявляють циліндри, але кількість лейкоцитів трохи, частина їх складають лімфоцити. Бактеріурія відсутня. Зниження концентраційної здатності нирок (у пробі по Зимницькому максимальна щільність сечі нижче 1,020 при діурезі менше 1000 мл/добу), амоніогенез та ацидогенез поєднується при пієлонефриті з нормальним кліренсом креатиніну (при гломерулонефриті останній знижений).
Крім того, необхідно проводити диференціальну діагностику гострого пієлонефриту з сепсисом (якщо пієлонефрит не став наслідком сепсису), а також гострим апендицитом, який при атиповому розташуванні червоподібного відростка може супроводжуватися дизуричними явищами за відсутності симптомів подразнення. В останньому випадку для встановлення правильногодіагнозу велике значення мають дослідження per rectum, що дозволяє виявити хворобливий інфільтрат у правій здухвинній ділянці, та повторні аналізи сечі. При стійкому відсутності бактеріальної флори у сечі показано її дослідження на мікобактерії.
У кожному випадку гострої сечової інфекції надзвичайно важливо вирішити питання, чи патологічний процес обмежується нижніми сечовими шляхами або поширюється на балії і тубулоінтерстиціальну тканину нирок, тобто. визначити захворювання як пієлонефрит, цистопієлонефрит або цистит. Пієлонефрит протікає значно важче за цистит. Крім того, при циститі відсутні зміни в сечі, що відносяться до абсолютних ознак пієлонефриту: лейкоцитарні циліндри, висока активність ферментів, характерних для епітелію канальців, і висока концентрація β 2 -мікроглобулінів, наявність бактерій, покритих антитілами (виявляють за допомогою люміі). На відміну від циститу, пієлонефрит супроводжується збільшенням титру антибактеріальних антитіл у сироватці крові, зниженням концентраційної здатності нирок, амоніогенезу та ацидогенезу.
Лікування спрямоване на боротьбу з інфекційним процесом, інтоксикацією, відновлення уродінаміки та функцій нирок, підвищення реактивності організму.
У гострий період необхідний постільний режим, особливо при високій температурі тіла, ознобі, вираженій інтоксикації, дизуричних розладах та больовому синдромі. Призначають дієту з обмеженням екстрактивних речовин, що екскретуються епітелієм канальців і надають подразнювальну дію (перець, цибуля, часник, насичений бульйон, копченість, кава та ін.). З метою форсування діурезу до раціону доцільно включати свіжі фрукти та овочі з діуретичними властивостями (кавуни, дині, кабачки, огірки). Рекомендують збільшити прийом рідини на50% проти вікової нормою. Дітям раннього віку, а також більш старшим дітям при тяжкому перебігу захворювання показана трансфузійна, регідратаційна та дезінтоксикаційна терапія.
Усім хворим на гострий пієлонефрит призначають антибіотики. При тяжкому перебігу захворювання терапію починають з парентерального введення антибактеріальних препаратів (переважно бактерицидних). Більшості хворих на стартову антибактеріальну терапію призначають емпірично, оскільки результати бактеріологічного дослідження та визначення чутливості мікробної флори можуть бути отримані лише через 48-72 год, а починати терапію слід невідкладно. За відсутності ефекту від лікування через 3 дні емпіричної терапії проводять її корекцію зі зміною антибіотика відповідно до антибіотикограми. Для емпіричної (стартової) антибактеріальної терапії у гострий період хвороби при тяжкому та середньотяжкому перебігу можна використовувати наступні препарати.