Емболізація маткових артерій та вагітність
Сьогодні для лікування низки гінекологічних захворювань використовуються органозберігаючі технології, які дають можливість жінці завагітніти надалі. Одним із найінноваційних методів на сьогоднішній день є емболізація маткових артерій (ЕМА). Вона дозволяє пацієнтці з міомою матки позбутися пухлини та зачати малюка. Про особливості настання та перебігу вагітності після ЕМА я розповім у цій статті.
Етапи проведення ЕМА
Суть методу полягає у зменшенні пухлини після введення в артерії спеціальної речовини (емболізату), які повністю блокують кровообіг матки. ЕМА проводиться у 4 етапи.
1 етап. Знеболення. Пацієнтці вводять наркотичні та ненаркотичні анальгетики, седативні препарати, антибіотики.
2 етап. Ангіографія – метод контрастного рентгенологічного дослідження кровоносних судин. Проводиться безпосередньо перед ЕМА. Для візуалізації судин застосовують контрастну речовину – препарат йоду.
3 етап. Безпосередньо ЕМА. Введення емболізату здійснюється відразу після ангіографії. Емболізацію виконують до уповільнення або повної зупинки кровотоку маткової артерії. Емболізуюча речовина накопичується в судинах пухлини. Як емболи найчастіше використовують сухі частки полівінілалкоголю (ПВА) діаметром 300-900 мкм, синтетичні гідрогелі, желатинові губки, трис-акрил-желатин, гідрофільні або желатинові ембосфери.
4 етап. Контрольна ангіографія. Виконується для того, щоб переконатися у зупинці кровообігу судин пухлини.
Показання та протипоказання
ЕМА застосовується практично у всіх жінок із міомою матки, яким рекомендовано оперативне лікування. ЕМА є альтернативою видаленню матки. Показаннями до її проведення ухворих з міомою матки, яка потребує хірургічного втручання, є:
-великі розміри матки (відповідні 14-20 тижням вагітності); -гостра кровотеча; -поєднання пухлини матки з аденоміозом; -повторне виникнення міоми матки після міомектомії, виконаної різними хірургічними доступами; - зацікавленість у збереженні матки та неможливість проведення інших органозберігаючих методів; -важка супутня патологія пацієнтки (інфаркт, інсульт та ін.); -виражене ожиріння; -перенесені раніше неодноразові (більше 3) черевосічення.
Варто пам'ятати, що є протипоказання до проведення ЕМА. Такими є:
-запальні захворювання органів малого тазу; -передрак та рак матки; -пухлини та рак яєчників; -підозра на саркому матки; -швидке зростання міоми (більш ніж на 4 тижні за рік) ; -гостра або хронічна ниркова недостатність; -алергічна реакція на йод.
Сьогодні дуже багато жінок з міомою матки, дізнавшись про ЕМА від знайомих або з інтернету, виявляють активний інтерес до цієї методики. Однак таким пацієнткам варто знати про «постемболізаційний синдром» (ПЕМ), що виникає після втручання, розвиток якого пов'язаний з некрозом (інфарктом) пухлини після зупинки кровопостачання матки. Ось характерні для ПЕМ скарги:
-Виражені болі в нижніх відділах живота, що вимагають знеболювання, в тому числі введення наркотичних анальгетиків; -підвищення температура тіла; -нудота, блювання; -порушення сечовипускання; -кров'яні виділення зі статевих шляхів.
Клінічні прояви можуть зберігатися протягом 7-14 днів залежно від виразності ПЕМ. Тому після ЕМА потрібне стаціонарне спостереження пацієнтки 1-2 тижні, що включає лабораторний моніторинг. Уклінічному аналізі крові хворих з ПЕМ можуть бути виявлені лейкоцитоз та збільшення ШОЕ, а в біохімічному аналізі - підвищені такі показники:
-аланінамінотрансфераза (АЛТ), -аспартатамінотрансфераза (АСТ), -лактатдегідрогеназа (ЛДГ), -фібриноген, -С-реактивний білок, -пролактин.
Усі перелічені зміни потребують корекції. Тому при ПЕМ проводиться наступна терапія:
-знеболювальна (наркотичні або ненаркотичні анальгетики) - у перші 1-3 доби; -спазмолітична - у перші 1-3 доби; -седативна (транквілізатори) - безпосередньо після ЕМА; -інфузійна - протягом 1 доба; -протизапальна; -антибактеріальна - до 5 діб після втручання; -антиагрегантна (введення низькомолекулярних гепаринів та дезагрегантів).
Усі лабораторні показники остаточно нормалізуються протягом 2-3 місяців після втручання.
Другий етап лікування після ЕМА
Також майбутнім мамам, націленим на ЕМА, слід знати необхідність другого етапу лікування. Адже після ЕМА всі вузли зменшуються на 50-80%, але повністю не розсмоктуються і в найближчі 2-9 місяців починають мігрувати:
1. субмукозні (внутрішні) вузли – у порожнину матки; при цьому вони або самі народжуються, або їх необхідно вирізати (гістерорезекція); 2. субсерозні (зовнішні) вузли переміщуються на зовнішню поверхню матки; потім вони можуть відшнуровуватись і потрапляти в черевну порожнину; щоб цього не відбулося, вузол потрібно видалити (лапароскопічна міомектомія); 3. інтерстиціальні вузли мігрують у товщі матки.
Тому через 2-9 місяців після ЕМА у більшості пацієнток проводиться другий етап – видалення зменшених вузлів за допомогою лапароскопії чи гістероскопії. В даному випадку ЕМА розцінюється якпідготовчий етап перед міомектомією чи гістерорезекцією.
Важливо: якщо у хворої з міомою матки вихідно є невеликі вузли (до 5 см), і вони залягають неглибоко, проведення ЕМА не потрібно. У такому разі одразу здійснюється міомектомія або гістерорезекція вузла.
Пацієнткам із великим (5-10 см) субмукозним вузлом, що займає всю стінку матки, слід знати: після ЕМА вузол зменшиться, але його все одно буде складно вирізати. А після резекції може сформуватися рубець, у якому ендометрій не зросте. У цьому випадку після гістерорезекції менструації можуть зникнути, у зв'язку з чим пацієнтка зіткнеться з проблемою безпліддя.
Кому потрібна кріоконсервація яйцеклітин?
Іншим рідкісним ускладненням ЕМА є випадкове попадання емболів у яєчники. Як відомо, матка кровопостачається з маткової артерії, яєчники – з яєчникової. У деяких місцях дві артерії поєднуються (анастомозують). Саме через ці комунікації може відбуватися закидання емболізату з маткової артерії в яєчникову, і, як результат, після проведеної ЕМА постраждатиме функція яєчників.
Це ускладнення часто настає при агресивній техніці введення надмірної кількості емболізату, що в результаті зупиняє кровотік не тільки в матковій, але і в артеріях яєчників. Чинники ризику порушення функції яєчників після ЕМА:
-вік старше 40 років; - наявність сполук між артеріями, що живлять матку і яєчники (маточно-яєчникові артеріальні анастомози); - застосування емболізату дрібного діаметру; - виконання ЕМА в першу фазу циклу.
Тому жінкам після 40 років, які планують вагітність, у яких передбачається проведення ЕМА, слід врахувати можливість емболізації яєчників та розвитку безпліддя у подальшому. Зберегти фертильністьпісля ЕМА допоможе попередньо виконана кріоконсервація яйцеклітин.
Для цього яєчники стимулюють спеціальними гормональними препаратами, домагаючись одночасного зростання відразу кількох яйцеклітин. Коли вони досягають максимального розміру, пацієнтці вводять хоріонічний гонадотропін (ХГЛ), що провокує вихід із яєчника всіх яйцеклітин одночасно (суперовуляція). Після цього черевну порожнину пунктують, яйцеклітини виймають, а потім відправляють їх у криокамеру, де вони зберігаються при температурі -196 °C необмежену кількість часу.
У разі навіть, якщо після ЕМА жінка втрачає фертильність, може народити малюка: у потрібний момент яйцеклітини розморожують і використовують у програмі екстракорпорального запліднення. Генетичний матеріал від впливу низьких температур не страждає.
Вагітність після ЕМА
Основним очікуваним результатом ЕМА є можливість виносити та народити малюка. Настання вагітності після ЕМА слід планувати не раніше ніж через 1 рік, оскільки саме в ці терміни повністю завершуються всі процеси одужання матки: зменшення розмірів, міграція вузлів, повне відновлення кровообігу. Весь цей період пацієнтка повинна приймати оральні контрацептиви. Через рік після ЕМА матка буде готова до зачаття!
В даний час доведена абсолютна безпека попередньо виконаної ЕМА та кріоконсервації яйцеклітин щодо здоров'я плода та новонародженого. Протягом вагітності жінці після ЕМА необхідно проводити комплексне клінічне та лабораторне обстеження:
-УЗД на 10-12, 21-24, 32-34 тижнях вагітності; -доплерометричне дослідження матково-плацентарного та плодово-плацентарного кровотоку; -коагулограму крові.
Останнім часом з'явилосядуже багато даних як вітчизняних, так і зарубіжних гінекологів про те, що після проведення ЕМА настає абсолютно нормальна вагітність, яку жінки доношують до потрібного терміну та народжують абсолютно здорових малюків! А для багатьох жінок ЕМА стає єдиним шансом стати матір'ю!
Щасливого материнства! Завжди з вами,Ольга Панкова