Двоетапне хірургічне лікування інфекційних ускладнень ендопротезування - великих суглобів.
Зубрицький В.Ф., Козлов Ю.А. Національний Медико-хірургічний Центр ім. Н.І.Пирогова
Незважаючи на досягнуті нині значні успіхи в технологіях, виробництві та застосування нових конструкцій ендопротезів, застосування нових антибактеріальних препаратів профілактика та лікування інфекційних ускладнень ендопротезування великих суглобів залишаються складним завданням сучасної медицини.
За даними різних джерел частота інфекційних ускладнень після ендопротезування великих суглобів розвиваються з частотою від 1,5%-2,5% до 4% випадків від загального числа всіх первинних операцій із заміни великих суглобів [4]. Після ревізійного протезування частота інфекційних ускладнень коливається від 47% (цемент з антибіотиками) до 28% (без цементу з антибіотиками) (Nanssen CORR, 1994). При динаміці, що зберігається, до 2030 року частка ревізійних ендопротезувань складе 22-25% від числа первинних [3].
Нами проведено аналіз результатів лікування 1965 хворих, яким у період із 2008 по 2011р. було виконано тотальне ендопротезування тазостегнового та колінного суглобів. Операції виконувались з приводу дегенеративно-дистрофічних захворювань та травматичних ушкоджень кульшового та колінного суглобів. Вік пацієнтів коливався від 26 до 80 років. Глибокі інфекційні ускладнення розвинулися у 46 пацієнтів. У 18 спостереженнях був діагностований перший тип парапротезної інфекції за Coventry M.B.-Fitzgerald R.H. у строки до 30 діб з моменту операції, у 27 (61%) - через 30 днів після неї та в 1 випадку глибокий інфекційний процес області ендопротезу не був виявлений на догоспітальному етапі та діагноз виставлений під час обстеження з приводу іншогозахворювання.
Тактика при глибоких інфекційних ускладненнях області операційного втручання залежала від їх виникнення. Так при ранніх інфекційних ускладненнях при стабільній фіксації ендопротезу виконували етапну вторинну хірургічну обробку у поєднанні з антибактеріальною та інтенсивною детоксикаційною терапією. Якщо після 2 тижнів інфекційний процес не купіювався - ендопротез видаляли. Якщо інфекція розвивалася у пізньому післяопераційному періоді – ендопротез видаляли.
Оперативне втручання (остеонекректомія уражених кісток, видалення металоконструкції ендопротезу) – у 12 пацієнтів було завершено ушивання рани первинними швами із встановленням аспіраційно-промивної дренажної системи. У 14 випадках після ВХО рана тампонована, а дренажна система встановлена під час першої перев'язки. У 7 випадках інфекції області ендопротезу колінного суглоба нами застосований тимчасовий дротяний спейсер власної конструкції, що створює оптимальні умови для місцевого лікування та моніторингу ранового процесу.
Зашивання ран проводилося з появою ознак переходу ранового процесу фазу регенерації. Дана методика, на нашу думку, може бути використана для підвищення якості повторних хірургічних обробок за вторинними показаннями в зоні ендопротезування колінного суглоба.
Таким чином, для зниження ризику розвитку інфекційного процесу ендопротезування великих суглобів вважаємо за необхідне:
Передопераційну антибактеріальну терапію з урахуванням даних бактеріального моніторингу актуальної нозокоміальної інфекції ЛПЗ;
Застосування малотравматичної оперативної техніки, що дозволяє мінімізувати кількість нежиттєздатних тканин у зоні оперативного втручання.
У разіглибокої інфекції зони ендопротезування, що розвинулася, необхідно:
Видалення всіх елементів штучного суглоба;
Хірургічне лікування доцільно проводити у два етапи – вторинна хірургічна обробка зони ендопротезування, з наступним місцевим лікуванням рани до повного купірування запальних явищ, потім закриття рани вторинними швами із застосуванням аспіраційно-промивної дренажної системи та/або встановленням імпрегнованого антибіоти реендопротезування.