Цитомегаловірусна інфекція (ЦМВІ)
Етіологія.ЦМВ – герпесвірус 5-го типу. Цитоп етично і ефект вірусу проявляється утворенням гігантських, або цитомегалічних, клітин з характерними змінами ядра і цитоплазми, що надають їм вигляду «совиного ока».
Епідеміологія.Джерелом інфекції є людина, заражена ЦМВ. Після первинної інфекції виділення вірусу з організму реконвалесцента зазвичай триває кілька місяців. При зараженні в перинатальний період безперервне вірусовиділення триває 4-8 років. Як у дорослих, так і у дітей стан латентної інфекції може перериватися періодичними рецидивами, під час яких знову починається виділення вірусу.
Оскільки в переважній більшості випадків ЦМВІ протікає у безсимптомній формі, джерела інфекції не виявляються, не ізолюються і тривалий час зберігають свою актуальність. У інфікованої людини вірус знаходиться у внутрішніх органах, крові, лікворі, слині, сечі, піхвовому секреті, спермі, грудному молоці, слізній рідині.
Основними механізмами зараження ЦМВІ є перкутанний та аспіраційний (аеровенний). Перкутанний механізм реалізується природними та штучними шляхами. Природні шляхи передачі збудника є домінуючими. Зараження сприйнятливої людини відбувається при безпосередньому контакті з джерелом інфекції (орально-оральний, сексуально-трансмісійний шляхи) або опосередковано через контамінований вірусом посуд, зубні щітки, іграшки. Крім того, інфекція може передаватися вертикально – від матері до плода. Передача ЦМВ від матері до плода реалізується частіше, ніж інших вірусів. Вроджена ЦМВІ зустрічається у 1% новонароджених.
Серйозна проблема - зараження ЦМВ реципієнтів крові, що є одним із штучних шляхівпередачі інфекції У нашій країні донори поки не обстежуються на ЦМВІ. У той самий час відомо, що з переливанні крові від серопозитивных донорів заражається від 15 до 40% дітей та 2-3% дорослих. Ще складніші проблеми пов'язані з трансплантацією органів, оскільки фактором передачі інфекції може бути не тільки перелита кров, а й пересаджений орган.
Аспіраційний механізм реалізується повітряно-краплинним шляхом.
Завдяки великій кількості джерел інфекції, безлічі шляхів та факторів передачі ЦМВІ надзвичайно широко поширена серед людей. У багатьох районах світу 90-100% дитячого населення виявляється зараженим вже у віці до 5 років. Встановлено, що умовами, що сприяють зараженню, є низький рівень життя та гігієнічних навичок, скупченість.
Патогенез.Розрізняють ЦМВІ набуту (первинну та вторинну) та вроджену, патогенез яких вивчений недостатньо.
Вхідними воротами для первинної інфекції є слизові оболонки ротової порожнини, шлунково-кишкового тракту, статевих органів. Репродукція вірусу відбувається в клітинах системи мононуклеарних фагоцитів. У імунокомпетентних осіб вірусемія, як правило, не призводить до розвитку маніфестних форм хвороби, і ЦМВ зберігається в стані латенції в лімфоїдних органах. Вірус має виражений тропізм до епітелію слинних залоз і канальців нирок, де здатний тривало реплікуватися і виділятися з організму зі слиною та сечею – так званий «asymptomaticvirus shedding». Клітини, інфіковані ЦМВ, видозмінюються. Характерна патоморфологічна ознака - гігантські клітини, що виявляються в різних тканинах, слині, мокротинні, осаді сечі, цереброспінальної рідини. Після припинення вірусовиділення ЦМВІ набуває характеру латентної інфекції.
ЦМВІ-захворювання, опосередковане імунною системою. При імуносупресії виникають різні клінічні синдроми, локалізація, тяжкість, поширення яких залежать від імунної відповіді організму на вірус. При тяжкій імуносупресії розвиваються генералізовані форми інфекції з нерідким несприятливим результатом.
В даний час відомо, що ЦМВ сам знижує рівень клітинного імунітету, тобто має імуносупресивну дію.
Вроджена інфекція виникає в тому випадку, якщо під час вагітності відбувається первинне зараження матері ЦМВ або реактивація наявної латентної інфекції та відсутня необхідний рівень протективних антитіл. Навколоплодні води, кров, вагінальний секрет містять вірус. Вхідними воротами при вродженій інфекції є плацента, плодові оболонки, зовнішні покриви плода, дихальні шляхи, травний тракт. Імовірність інфікування плода при цьому становить 26-50%. Вважається, що не менше ніж у 5% вагітних відбувається реактивація ЦМВІ, кількість народжених дітей з ознаками ЦМВІ навіть у слаборозвинених країнах не перевищує 1-2%. Таким чином, більша частина новонароджених ЦМВІ не передається через наявність високого рівня протективних антитіл у вагітної, або вони переносять захворювання в безсимптомній формі.
Найбільш активно інфекція передається в перинатальний період через заражене грудне молоко, визначаючи близько 60% всіх випадків перинатальної інфекції. Характер ураження плода і новонародженого залежить від термінів інфікування і відрізняється різноманіттям проявів від серйозних дефектів розвитку і генералізованих форм до безсимптомного перебігу інфекції.
Клініка. Загальноприйнятої клінічної класифікації ЦМВІ немає. Пропонується виділяти такі форми інфекції,представлені в табл. 8.
Слід зазначити, що набута первинна інфекція у переважної більшості (понад 90%) дітей і дорослих протікає безсимптомно і після закінчення періоду вірусовиділення набуває характеру латентної інфекції. І лише у невеликої частини інфікованих виникають клінічні симптоми: сіалоаденіт – збільшення слинних залоз (частіше кутощелепних) та мононукпеозоподібний синдром.
Мононуклеозоподібний синдром характеризується помірною лихоманкою, нездужанням, гепатоспленомегалією, збільшенням шийних лімфатичних вузлів. Тонзиліт спостерігається рідко. При дослідженні периферичної крові виявляють лімфоцитоз та атипові мононуклеари. Від інфекційного мононуклеозу, викликаного ВЕБ, хвороба відрізняється відсутністю генерал і зеванної лімфаденопатії, яскравого тонзиліту, негативним і реакціями гетероаглютинації.
Іноді первинна інфекція може прийняти хвилеподібний перебіг, коли періоди ремісії змінюються клінічними проявами з боку будь-яких органів і систем. Хворі з різними видами імунодефіцитних станів, у тому числі ВІЛ-інфіковані на стадії СНІДу, наражаються на більш високий ризик розвитку вісцеральних і дисемінованих форм ЦМВІ.
У міру прогресування імунодефіциту обтяжуються ураження, спричинені ЦМВ
Особливо часто виникає пневмонія, яка характеризується загальноінфекційним синдромом, помірними фізикальними даними, рентгенологічними - за типом інтерстиціальної пневмонії, гепатоспленомегал ней, лейкопенією, при цьому стандартна антибактеріальна терапія залишається без ефекту.
Поразки печінки різноманітні-отгепатомегалії та помірної зміни функціональних проб печінки до важкого senamuту та деструктивноаохоланаіопиту схопестазом.
Поразки шлунково-кишкового тракту відрізняються надзвичайним поліморфізмом. Вони тривалий час можуть протікати, не будучи верифіковані, під синдромальними діагнозами езофасума, аастродуоденіту, ентероколіту, допиту та ін., а при тяжкій і мм виносу пресен і ерозивно-виразкові і навіть виразково-некротичні ураження можуть захопити будь-які ділянки слизової оболонки від ротової порожнини до анального сфінктера.
Нервова система часто залучається до процесу. Поряд з важкими енцефалітами розвиваються мляві енцефалопатії, що закінчуються слабоумством. Описано периферичні нейропатії. Крім того, ЦМВІ може супроводжуватися васкулітом, тромбоцитопенією та іншими синдромами.
ВОП повинен знати, що для ЦМВІ характерний поліморфізм клінічних проявів, що зобов'язує його проводити ретельне обстеження таких пацієнтів для підтвердження або виключення цієї інфекції.
Уроджена інфекція на ранніх стадіях розвитку плода призводить до каліцтв і нерідко до загибелі плода або новонародженого. Зараження на пізніх термінах не порушує будову органів і проявляється в постнатальному періоді у вигляді жовтяниці, гепато-спленомегалії, тромбоцитопенічної пурпури, ураження центральної нервової системи та пневмонії. Характерна клінічна ознака цитомегалії – геморагічний синдром. Зазвичай вже в перші години або протягом першої доби після народження у дитини на обличчі, тулубі, кінцівках з'являються множинний петехіальний висип, крововиливи в шкіру, слизові оболонки, кровотеча з пупка, кров у стільці. Зазвичай геморагічний синдром через 8-10 днів безслідно проходить і може знову виникнути через кілька тижнів.
У деяких дітей з перших днів життя виникає жовтяниця, генез якої може бути різним – ураження гепатоцитів,жовчовивідних шляхів, гемоліз еритроцитів. Нерідко розвивається пневмонія, що є причиною дихальної недостатності. Один із постійних симптомів - ураження нирок за типом нефрозо-нефриту.
У новонароджених з ураженням головного мозку спостерігаються пригнічення безумовних рефлексів, тремор верхніх кінцівок, ригідність кінцівок, судоми, ністагм, сонливість, симптоми гідроцефалії.
При вродженій ЦМВІ відзначаються хоріоретиніти, катаракта, атрофія зорового нерва, що закінчується розвитком повної сліпоти.
Слинні залози у новонароджених уражаються рідше, ніж у дітей старшого віку та дорослих.
Діагностика. Найбільш простий і доступний метод - цитологічне дослідження опадів сечі, слини, мокротиння, спинномозкової рідини та інших біосустратів. При мікроскопуванні мазків після спеціальної обробки виявляють великі клітини округлої або овальної форми з ядерними включеннями, оточеними світлим обідком.
Специфічними є методи виділення вірусу, молекулярної гібридизації, ПЛР, РТ-ПЛР, а також ІФА, заснований на виявленні антитіл класів IgG, що свідчать про інфікованість, та IgM, які є маркерами гострої (первинної) або реактивації латентної (вторинної).
Лікування. В етіотропній терапії різних клінічних форм ЦМВІ використовується ганцикловір (цимевен) у дозі 1 г 3 рази на день (або по 0,5 г 6 разів) перорально або по 5 мг/кг внутрішньовенно крапельно кожні 12 год. Курс 2-3 тиж. Альтернативними препаратами є фоскарнет (по 60 мг/кг 3 рази внутрішньовенно, цидофовір і лабукавір).
Крім зазначених вище препаратів у лікуванні тяжких випадків ЦМВІ використовують гіперімунні чи поліспецифічні ВВІГи. Прикладом перших із них може служитицитотект, який призначається в дозі 2 мл/кг маси тіла через кожні два дні аж до зникнення клінічних симптомів або в дозі 4 мг/кг маси тіла в 1-й, 4-й та 8-й дні, з наступним введенням 2 мг/кг на 12-й та 16-й дні. Прикладом других - октагам, що вводиться внутрішньовенно крапельно по 20 г (або 400 мг/кг/сут) щодня протягом 3-4 днів, чи вітчизняний ВВИГ, що виробляється Нижньому Новгороді.
При ЦМВІ інфекції у вагітних основне завдання – запобігти активації вірусу. Проводять загальнозміцнюючу, вітамінотерапію. Може бути використаний імуноглобулін по 6-12 мл з інтервалом 2-3 тижнів протягом перших Зм її вагітності.
Профілактика. Вакцини для специфічної профілактики ЦМВІ активно розробляються, оскільки неспецифічна профілактика ефективна. Тим не менше, необхідно оберігати вагітних від контактів з дітьми, хворими на вроджену ЦМВІ, так як вони виділяють вірус у зовнішнє середовище до 5 років. У разі народження жінкою дитини з ЦМВІ наступну вагітність слід рекомендувати не раніше, ніж через 2 роки.